Wróć na portal Mindly.pl 

 

Świadczenia z tytułu choroby, macierzyństwa i równoważne świadczenia dla ojca

Ubezpieczenie chorobowe gwarantuje wypłatę świadczeń pieniężnych w razie choroby ubezpieczonego lub członka jego rodziny lub w przypadku macierzyństwa.

Rodzaje świadczeń

Ubezpieczenie chorobowe wypłaca następujące świadczenia: zasiłek chorobowy, świadczenia rehabilitacyjne, zasiłek wyrównawczy, zasiłek macierzyński oraz zasiłek opiekuńczy.

2.1.1 Zasiłek chorobowy i pozostałe świadczenia opiekuńcze

Zasiłek chorobowy jest świadczeniem podstawowym opłacanym z ubezpieczenia chorobowego. Każdy ubezpieczony, który zachorował w okresie ważności ubezpieczenia chorobowego, ma prawo do tego zasiłku po upływie 34 dnia choroby. Przez pierwsze 33 dni, pracownik zachowuje wynagrodzenie od swojego pracodawcy. Zasiłek jest należny za każdy dzień niezdolności do pracy, z uwzględnieniem dni wolnych. Podstawę wymiaru zasiłku chorobowego za jeden dzień niezdolności do pracy stanowi jedna trzydziesta część wynagrodzenia stanowiącego podstawę wymiaru zasiłku. Jest on wypłacany przez cały okres niezdolności do pracy, który nie może jednak przekroczyć 182 dni lub 270 dni w przypadku kiedy przyczyną niezdolności do pracy jest gruźlica.

Ubezpieczeni mają prawo do zasiłku chorobowego:

1. po 30 dniach nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego w przypadku osób podlegających temu ubezpieczeniu obowiązkowo;
2. po 180 dniach nieprzerwanego ubezpieczenia w przypadku osób podlegających temu ubezpieczeniu dobrowolnie.

Od pierwszego dnia ubezpieczenia chorobowego zasiłek chorobowy przysługuje następującym osobom:

1. absolwentom szkół lub szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych;
2. ubezpieczonym, których niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy;
3. ubezpieczonym obowiązkowo, którzy legitymują się co najmniej 10-letnim okresem obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego,
4. posłom i senatorom, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.

Dokumentem stanowiącym podstawę do wypłaty zasiłku chorobowego jest zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy wystawione na druku ZUS ZLA.

Wysokość zasiłku chorobowego może sięgać do 80% podstawy jego wymiaru i 70 % podstawy wymiaru za okres pobytu w szpitalu. Jeżeli przyczyną niezdolności do pracy jest wypadek przy pracy albo choroba zawodowa, lub też przypada na okres ciąży, a także jeżeli niezdolność do pracy powstała wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów albo zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów – zasiłek chorobowy przysługuje w wysokości 100% podstawy wymiaru (także za okres pobytu w szpitalu).

Zasiłek opiekuńczy przysługuje ubezpieczonym, którzy zwolnieni zostali od wykonywania pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad zdrowym dzieckiem w wieku do lat 8, chorym dzieckiem w wieku do lat 14, lub innym chorym członkiem rodziny. Prawo do zasiłku przysługuje na równi matce i ojcu dziecka, a zasiłek wypłaca się tylko jednemu z rodziców, temu, który wystąpi z wnioskiem o jego wypłatę za dany okres.

Zasiłek opiekuńczy przysługuje przez okres zwolnienia od pracy z powodu konieczności osobistego sprawowania opieki nad dzieckiem, nie dłużej jednak niż przez 60 dni w roku kalendarzowym jeżeli opieka sprawowana jest nad dzieckiem do lat 8 lub chorym dzieckiem do lat 14, albo do 14 dni w roku kalendarzowym, jeżeli opieka sprawowana jest nad dzieckiem w wieku ponad 14 lat lub innymi chorymi członkami rodziny. Łączny okres wypłaty zasiłku opiekuńczego z powodu opieki nad dziećmi i innymi członkami rodziny z różnych przyczyn i bez względu na liczbę członków rodziny wymagających opieki, nie może przekroczyć 60 dni w roku kalendarzowym.

Zasiłek opiekuńczy przysługuje w wysokości 80% wynagrodzenia stanowiącego podstawę wymiaru zasiłku. Podstawę wymiaru zasiłku dla pracowników stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie wypłacone za okres 12 miesięcy poprzedzających powstanie niezdolności do pracy.

Świadczenia rzeczowe (świadczenia zdrowotne)

Za organizację systemu opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego w Polsce odpowiada Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). Dzięki zawieraniu kontraktów ze świadczeniodawcami, NFZ tworzy sieć dostępnych jednostek, świadczących usługi opieki zdrowotnej. Finansuje on świadczenia opieki zdrowotnej i gwarantuje zwrot kosztów leków w ramach własnego budżetu.

Do korzystania z bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Polski uprawnione są następujące osoby:

• osoby objęte powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym (obowiązkowo lub dobrowolnie);
• inne, niż ubezpieczeni, osoby które spełniają kryterium dochodowe, które precyzuje ustawa o pomocy społecznej., pod warunkiem iż posiadają one miejsce zamieszkania na terytorium Polski.

Prawo do nieodpłatnych świadczeń zdrowotnych dotyczy usług tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia i którzy z tego tytułu są zobowiązani do świadczenia takich usług. Dotyczy to przede wszystkim: lekarzy praktykujących w ramach systemu ubezpieczeń zdrowotnych (lekarzy, lekarzy stomatologów), zakładów opieki zdrowotnej (szpitali, pogotowia ratunkowego, przychodni, poradni itp.) oraz prywatnych gabinetów lekarskich (indywidualnych, specjalistycznych, grupowych).

Dostęp do opieki zdrowotnej w przypadku pobytu czasowego w Polsce

Osoby uprawnione przebywające czasowo na terytorium Polski mogą korzystać ze takich samych świadczeń opieki zdrowotnej jak obywatele Polski.

W trakcie czasowego pobytu w Polsce uprawnionemu przysługują świadczenia w następujących zakresach:

• podstawowa opieka zdrowotna;
• ambulatoryjna opieka specjalistyczna;
• leczenie szpitalne;
• leczenie stomatologiczne;
• ratownictwo i transport medyczny.

Osoba uprawniona z innego państwa członkowskiego, przebywająca czasowo na terytorium Polski, ma prawo do bezpłatnej opieki medycznej na podstawie wystawionej w swoim kraju Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego lub certyfikatu zastępczego. Posiadając w/w dokumenty otrzymają one bezpłatnie świadczenia (usługi opieki zdrowotnej) w tych placówkach, które posiadają kontrakt z NFZ. W przypadku ich braku, pacjent sam będzie musiał pokryć koszty leczenia. Podobna sytuacja będzie miała miejsce, gdy skorzysta on z usług świadczeniodawcy nieposiadającego kontraktu z NFZ.

Świadczeniodawcy zobowiązani są do udzielania świadczeń w możliwie najkrótszym terminie. W przypadku nagłego zachorowania, wypadku, urazu, zatrucia, stanu zagrożenia życia, a także porodu, udzielenie pomocy medycznej następuje niezwłocznie.

Podstawowa opieka zdrowotna

Podstawowa opieka zdrowotna obejmuje badania i poradę udzieloną przez lekarza pierwszego kontaktu. Lekarz może także skierować pacjenta na badania diagnostyczne w celu potwierdzenia wstępnej diagnozy, które będą uzasadnieniem skierowania do specjalisty lub do szpitala.

Przychodnie przyjmują od poniedziałku do piątku w godzinach od 8.00 do 18.00. Po godzinie 18.00 w dni powszednie oraz w soboty, niedziele i święta, opiekę całodobową zapewniają placówki, które zawarły kontrakt na ten rodzaj świadczeń. Obejmują one opiekę ambulatoryjną oraz pomoc wyjazdową, tj. wizytę domową w przypadku złego stanu zdrowia pacjenta. Adresy i telefony placówek udzielających opieki całodobowej dostępne są w przychodniach podstawowej opieki zdrowotnej.

Ambulatoryjna opieka specjalistyczna

Jeżeli zachodzi potrzeba ambulatoryjnego leczenia specjalistycznego, niezbędne jest skierowanie od lekarza praktykującego w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Skierowanie nie jest wymagane do następujących specjalistów: ginekologa i położnika, stomatologa, dermatologa, wenerologa, onkologa, okulisty, psychiatry oraz w przypadkach następujących osób: chorych na gruźlicę, zakażonych wirusem HIV, inwalidów wojennych i osób represjonowanych, uzależnionych od alkoholu, narkotyków i substancji psychoaktywnych - w zakresie lecznictwa odwykowego. Również w razie wypadku, urazu, zatrucia, stanu zagrożenia życia uprawniony otrzyma niezbędne świadczenia medyczne bez skierowania.

Leczenie stomatologiczne

Większość kosztów świadczeń opieki zdrowotnej związanych z opieką stomatologiczną udzielaną przez stomatologów posiadających umowę z NFZ pokrywana jest ze środków własnych świadczeniobiorców.

Bezpłatnie świadczenia stomatologiczne przysługujące w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego przysługują jedynie w wąskim zakresie, określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia. Koszty świadczeń i materiałów nieobjętych tymi ramami pacjent pokrywa we własnym zakresie.

Leczenie szpitalne

Jeżeli zachodzi potrzeba leczenia szpitalnego, niezbędne jest skierowanie od lekarza. W przypadku nagłego zachorowania, wypadku, urazu, zatrucia, stanu zagrożenia życia, uprawniony otrzyma niezbędne świadczenia medyczne bez skierowania. W trakcie pobytu w szpitalu zabiegi, badania i leki zapewniane są bezpłatnie.

Ratownictwo i transport medyczny

W razie wypadku, urazu, porodu, nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia uprawniony może bezpłatnie skorzystać ze świadczeń ratownictwa i transportu medycznego na terenie Polski po okazaniu Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego bądź certyfikatu zastępczego. W takich przypadkach można wezwać pogotowie ratunkowe (tel. 999 lub 112) lub zgłosić się bezpośrednio do szpitalnego oddziału ratunkowego.

Lekarstwa i wyroby medyczne

Zaopatrzenie w leki i wyroby medyczne przysługuje świadczeniobiorcy lub uprawnionemu na podstawie recepty wystawionej przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli zawarł on z Funduszem umowę upoważniającą go do wystawiania recept.

2.1.2 Świadczenia rehabilitacyjne

Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonym, którzy utracili już prawo do zasiłku chorobowego ale pozostających ciągle w stanie niezdolności do pracy. Przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, jednak nie dłużej niż przez 12 miesięcy. Decyzję o przyznaniu tego świadczenia podejmuje odpowiedni dział ZUS na podstawie oceny lekarza uprawnionego przez ZUS.

Wysokość świadczenia rehabilitacyjnego może sięgać 75% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego. W przypadku gdy niezdolność do pracy została spowodowana przez wypadek przy pracy lub chorobę zawodową, lub jeśli przypada ona na okres ciąży, świadczenie to wypłacane jest w wysokości 100% podstawy wymiaru zasiłku chorobowego.

2.1.3 Zasiłek wyrównawczy

Zasiłek wyrównawczy wypłacany jest jedynie osobom ubezpieczonym będącymi pracownikami najemnymi. Przysługuje on osobom, których wynagrodzenie miesięczne uległo obniżeniu wskutek poddania się rehabilitacji zawodowej. O potrzebie poddania się rehabilitacji zawodowej orzeka lekarz wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy albo lekarz orzecznik ZUS. Zasiłek wyrównawczy przysługuje i jest wypłacany wówczas przez okres rehabilitacji, nie dłużej jednak niż przez 24. miesiące. Stanowi on różnicę między przeciętnym miesięcznym wynagrodzeniem za okres 12 miesięcy poprzedzających rehabilitację a obniżonym wynagrodzeniem miesięcznym.

2.1.4 Zasiłek macierzyński

Zasiłek macierzyński wypłacany jest wszystkim ubezpieczonym kobietom, które w okresie ubezpieczenia chorobowego lub w okresie urlopu wychowawczego:

• urodziły dziecko;
• przyjęły dziecko w wieku do 1 roku życia na wychowanie i wystąpiła do sądu opiekuńczego w sprawie jego przysposobienia;
• przyjęły dziecko w wieku do 1 roku życia na wychowanie w ramach rodziny zastępczej.

Zasiłek macierzyński jest wypłacany przez okres urlopu macierzyńskiego, tj.:

• 18 tygodni przy pierwszym dziecku;
• 20 tygodni przy każdym następnym dziecku;
• 28 tygodni przy porodzie mnogim.

Wysokość tego zasiłku wynosi 100% wynagrodzenia stanowiącego podstawę wymiaru zasiłku. Podstawę wymiaru zasiłku dla pracowników stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie wypłacone za okres 12 miesięcy poprzedzających powstanie niezdolności do pracy.

Prawo do zasiłku macierzyńskiego przysługuje na takich samych prawach ojcu dziecka, w przypadku kiedy jest on ubezpieczony lub innemu ubezpieczonemu członkowi rodziny w przypadku kiedy:

• matka dziecka umarła lub opuściła dziecko; oraz/lub
• osoby te przerwą zatrudnienie lub inną działalność zarobkową w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem.

Prawo do zasiłku macierzyńskiego przysługuje również ojcu dziecka, jeśli jest on ubezpieczony i jeśli matka dziecka wykorzystała co najmniej 14 tygodni urlopu macierzyńskiego. W takim przypadku może ona przekazać resztę swojego urlopu ojcu dziecka, który posiada prawo do urlopu macierzyńskiego lub który przerwał działalność zarobkową w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem. W przypadku kiedy ojciec nie zdecyduje się na wykorzystanie urlopu macierzyńskiego, matka nie może skrócić swojego urlopu i zobowiązana jest wykorzystać go do końca.

Działy zabezpieczenia społecznego